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お客様情報入力

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ご来院必須

当院では初診の方への受付時間短縮と、医師がお悩みをきちんと理解し、適切なカウンセリング診療を行うために、問診票をご自宅でゆっくりと正確にご記入いただいております。問診票を印刷プリントアウトして、ご自宅でご記入いただき、保険証といっしょに窓口にお出しください。
※受付にて問診票を記入いただくことも可能です。

ご予約内容必須

お悩みの症状や部位、ご希望の施術やキャンペーン等をご記入ください。

ご予約必須

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  • 第一希望 
  • 第ニ希望 
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